こんにちは。みはし歯科クリニック院長の三橋です。本日は有病者歯科に関して当院の考えをご説明します。

特に「血液サラサラの薬服用中」「骨粗しょう症の薬服用中」「妊娠中の方」「がん治療中の方」に向けてのお話になります。こういった背景をお持ちの方は、歯科では治療を断られることが多いです。大きい病院紹介します、とりあえず様子見ましょう、出産してから来てください、などなど。

先に私の考えを言わせてもらうと、基本的に歩いて医院まで来れる方はほとんどの治療が可能ということです。それぞれについて解説します。

 

１．血液サラサラの薬服用中の方

抗血栓薬、抗凝固薬といわれる薬を服用中の方です。心血管障害から脳血管障害の方、中には何となく予防的にという理由で処方されている方もいます。これらの薬を服用している方は血が止まりにくいと説明されている方が多いでしょう。よって何となく抜歯や観血的処置を敬遠される傾向にあります。そのため大学病院の受診を勧められたり、抜歯すべき歯を無意味に放置されていたりします。中には処方医に相談なく治療の前日は薬を中止してくださいと言われたりします。

しかし、これらの薬は容易に中止したり減量したりできるものではありません。命にかかわるからです。では抜歯はできないのか。

僕の考えでは、薬を継続したままで抜歯は可能です。麻酔も問題ありません。抜歯後の出血は吹くような出血ではなくじわじわにじみ出てくるような出血です。確かに止血するには時間がかかりますし、場合によっては止血縫合処置が必要になることはあります。それでも血管損傷のような大量の出血をきたすことはなく、貧血になるようなこともありません。よって抜歯後の管理を適切に行えば全く問題ありません。そもそも抜歯後の出血が止まらないくらいの状態であれば日常生活に支障をきたすでしょう。

 

２．骨粗しょう症の治療中の方

最近多いのが骨粗しょう症治療薬、その中でビスフォスフォネート（BP）製剤と呼ばれる薬を服用している方の治療相談です。と言っても、他院でほぼ見捨てられたような状態の方がほとんどです。BP製剤や、抗RANKL抗体製剤等を服用されている方に、抜歯などの治療後まれに顎の骨の壊死や骨髄炎などの症状（薬剤関連顎骨壊死：MRONJ）が出ることがあります。治療が困難で重症例では手術が必要になります。そのためリスクを避ける意味で歯科治療、特に抜歯などの処置が敬遠されます。

ただ、この症状というか副作用は「まれに」というものです。2023年の口腔外科学会のポジションペーパーでは骨粗しょう症治療での低用量の使用では10万人当たり3人程度というものです。ちなみにこの薬を使用していない方でも同じような症状が10万人当たり1人程度出ます。ちなみにデノスマブなどの抗RANKL抗体薬はもっと少ないです。

MRONJは用量に依存します。なのでがんの骨転移などで高用量で使用される場合はリスクは10倍程度増加するようです。しかし骨粗しょう症や関節リウマチなどで低用量で使用される場合はそんなにリスクは高くないといえます。

休薬はどうなのでしょうか。まず大前提としてBP製剤は骨粗しょう症の第一選択薬であり、休薬は骨折リスクを増加させるというリスクがあります。また、休薬によるMRONJ発症リスクが下がるというエビデンスは低く、休薬期間をどの程度とれば安全かということも分かっていません。

僕の考えは、まず患者さんにはMRONJ発症のリスクは当然説明します。そのうえで抜歯すべき歯を放置することのリスクもお話しします。特に感染が歯槽骨まで及んでいる状態の歯（重度歯周病や治療不可能な根尖病巣）はいつか抜歯が必要になる時が来ること、感染がひどくなればそれだけMRONJのリスクも増すことを考慮し、抜歯をお勧めします。当然MRONJの予防として抜歯前にしっかり口腔内の感染管理を行い、発症時には高次医療機関を紹介します。また、通常の歯科治療はほぼ問題ないことを説明し、しっかり治療を行います。

 

３．妊娠中の歯科治療

妊娠中の方も治療を断られたり延期されたりすることが多いです。ただその事情は上記の有病者の方とは違って、出産すれば通常治療が可能ということです。そのためリスクをおかしてあえて妊娠中にやる必要もないでしょというのが歯医者の本音でしょう。また、妊婦さん側も、胎児のことを考えると安全のため出産後でいいかなと思うでしょう。

ここで私事なのですが、僕は2児の父親です。そして子供は一卵性双生児です。なので妻だけでは子供の世話が限界があり、在宅時は僕も子育てに参加しました。その経験と子育てをしていた妻、子育て中のスタッフの話を聞くと、出産後は忙しくて歯の治療なんかには通えないということ、安定期に入ったら体調も良く、時間的な余裕もあったということです。また、妊娠中であっても、5か月以降（16週以降）の安定期であれば、麻酔は問題なく行えるため、歯の治療は十分可能です。

以上の理由により、患者さんには虫歯の治療や歯周病の管理は妊娠中にしっかり行っておくことをお勧めしています。

 

４．がん治療中の方

がん治療中の方に関しては、なかなか難しいところがあります。それは一言にがん治療中といっても様々な治療があり、どのような治療をしているのか、また治療がどのような段階なのかによっても対応が全く異なってくるからです。外科治療、化学療法、放射線治療と大きく分けられますが、単体で行われることは少なく併用されることが多いです。化学療法一つとっても、いわゆる古典的な抗がん剤から免疫抑制剤、分子標的薬や、骨粗しょう症の項で取り上げたBP製剤、抗RANKL抗体薬など、歯科医師の僕では把握しきれないほど様々な治療が行われます。中には出血するような歯科治療は難しい方、そのような場合は歯石除去や麻酔注射も難しい場合があります。逆に外科手術を控えている方は徹底した口腔内の清潔管理が必要になります。放射線治療中の方は口内炎が多発することがありますので定期的な口腔内の管理は重要です。いずれにしても現在どのような治療が行われているのか、どの程度の歯科治療が可能なのかを十分把握必要があるでしょう。

いかがでしたでしょうか。一言で有病者の歯科治療といっても、状態は様々ですし、大体の方はある日突然以上のような治療が必要になります。大事なことは全身状態が安定しているときからしっかりと口腔内の管理を行っておくこと、そして何か病気を患ったりしてもしっかりとできる治療を行うことだと考えます。